Чем занят медицинский адвокат

 Екатерина ГАРБУЗОВА
 Геннадий ПОЛЯКОВ

На недавнем форуме Объединенного народного фронта вдруг встал вопрос о неэффективности страховых медицинских компаний: ничего, мол, не делают, только полисы выдают. Хоромы себе понастроили, штрафуя больницы и изымая деньги, предназначенные на лечение пациентов. О своей основной функции – защите прав застрахованных – давно уж забыли. Спросите любого сотрудника такой компании, когда и где он последний раз больного видел? Ответит: в зеркале, когда сам болел…

Вопрос без резонанса не остался, в СМИ, а также на совещаниях различных уровней теперь частенько звучит мнение, что надо пересмотреть права и обязанности медицинских страховщиков, для чего необходимо внести соответствующие поправки в закон об обязательном медицинском страховании.
Между тем, если работа не видна, это совсем не значит, что она не ведется. МСК осуществляют деятельность в тесной связке с Фондом обязательного медицинского страхования, их функции в части защиты прав пациентов схожи. Чтобы понять, насколько справедливы прозвучавшие упреки, мы встретились с заместителем директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области Юлией КРАСНОПЕРОВОЙ. Вот что она нам рассказала.
– Юлия Станиславовна, что, по-вашему, послужило красной тряпкой для раздражения в отношении структур, занимающихся обязательным медицинским страхованием?
– Требования страховых компаний при оплате медицинской помощи во многом дисциплинировали, а зачастую ограничили новыми рамками работу больниц: то, что вчера было на усмотрение врача, сейчас может не вписываться в гарантии бесплатной помощи. К тому же кажется, что раз через счета страховых организаций проходит много денег, а программа госгарантий в области стоит в год около 11 миллиардов рублей, то недоплаченные больницам по штрафам средства оседают в карманах страховщиков.
Но на сегодня дворцов и островов ни у нашего фонда, ни у страховых компаний нет. Наш тульский фонд уже 25 лет арендует одну и ту же необходимую площадь в бывшем оборонном НИИ. Не видела, чтобы кто-то роскошествовал и в медицинских компаниях.
– Они занимаются чем-нибудь, кроме выдачи полисов?
– Полис – основной документ в обязательном медицинском страховании, их выдача – прерогатива МСК, у фондов такой функции нет. Надо сказать, в нашей области многое сделано, чтобы получение такого документа проходило без проблем. Территория региона закреплена за двумя страховыми компаниями, у которых 44 представительства в разных муниципальных образованиях, крупных больницах, по большей части эти представительства в шаговой доступности. Но едва ли не главная обязанность и территориального фонда медицинского страхования, и страховых компаний – защита прав застрахованных. В этой части деятельности мы выступаем как адвокаты больного.
– Но как-то так, что больной адвокатской заботы не замечает…
– По-разному. Тут главное – уяснить, что защита прав застрахованного состоит не в готовности в буквальном смысле закрыть его грудью. Идущая в фонде и страховых компаниях работа – это сложный часовой механизм, где множество мелких деталей постоянно взаимодействуют, чтобы вы в любой момент могли взглянуть на циферблат. Но, видя только движущиеся по кругу стрелки, вы же не будете отрицать, что механизма, который заставляет их перемещаться, нет?
– Можно перечислить, в чем же тогда состоит защита прав граждан, застрахованных в системе ОМС?
– Во-первых, в информировании об этих правах. Чтобы чем-то воспользоваться в медицине, надо знать, какие для этого существуют возможности. Это большая, постоянная работа. Все время появляется что-то новое в медицинских методиках, в организации обслуживания, обо всем надо сообщать. Информирование всегда публично. Материалы, а также необходимые адреса, телефоны размещают на стендах, в СМИ, индивидуально разъяснять тоже можно, недаром к полису всегда прилагаются памятки на разные темы. С этой же целью фонд обязательного медицинского страхования активно пользуется своим официальным сайтом – www.omstula.ru. Более того, фонд следит за тем, чтобы на информационном стенде, на сайте больницы или страховой компании были нужные сведения о бесплатной медицинской помощи.
Второе и, безусловно, приоритетное направление деятельности нашего фонда и страховых компаний – контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы госгарантий. Это системная непрерывная работа, идущая каждый день. Больному она не видна, поскольку контроль осуществляется без его участия, по медицинской документации.
В территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи около 160 специалистов, все они прошли подготовку по экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Кстати, по инициативе фонда в клинико-диагностическом центре только что начался двухнедельный цикл повышения квалификации таких специалистов по автоматизированной экспертизе качества.
Нам пришлось создавать всю систему внешней оценки качества медицинской помощи с нуля. Проще всего сравнить, как за границей принято, с неким стандартом, шаблоном, приказом. Но лечение человека нельзя загнать в рамки стандарта полностью, равно как и оценить правильность работы врача только по примененным им методикам или сделанным анализам. Как врач, получивший образование в Первом московском медицинском институте, считаю, что для оценки работы медика нужны профессионалы-практики. Нам удалось собрать группу умных, думающих экспертов, постоянно обучающихся, при этом способных учесть возможности областного здравоохранения. Главное в работе экспертов – избежать пресловутую корпоративную солидарность. За прошлый год было проведено около 200 тысяч экспертиз, по результатам пришлось наложить штрафных санкций на 45 миллионов рублей. По сути, идет уценка некачественной медицинской услуги, с тем чтобы делать свое дело плохо было невыгодно. Вы же не купите в магазине чашку с отбитой ручкой по цене целой чашки. А почему в отношении медицинских услуг должны быть другие подходы? К слову сказать, ни один рубль штрафа не взимается до тех пор, пока стороны не согласуют результаты экспертизы. Не договорятся сами, фонд выступает третейским судьей. Представив себе, что система тотального контроля будет отменена, я начинаю остро жалеть пациента...
– То есть идут постоянные тотальные проверки, даже если больной не жаловался?
– Работа с жалобами и обращениями граждан – это отдельная тема. И в фонде, и в страховых компаниях есть службы защиты прав застрахованных, которые занимаются непосредственно жалобами и обращениями. В прошлом году в фонд и его филиалы поступило более 400 тысяч обращений, 78 устных и письменных жалоб. Мы реагируем на каждый звонок, письмо. Обоснованными были признаны 43 жалобы, большинство из которых касалось как раз качества медицинской помощи. В такой ситуации мы действуем исключительно в интересах больного. Практически все претензии удовлетворяются в досудебном порядке, в прошлом году иск в суд был подан всего один. Чаще всего бывает достаточно поднять телефонную трубку или при встрече договориться о способах разрешения конфликта.
На нашем официальном сайте есть специальный раздел – «Обратная связь», где предоставлена возможность обратиться к специалистам с вопросом, жалобой, за консультацией, причем ответы даются в самые сжатые сроки.
При оценке качества медицинской помощи мы обязаны учитывать не только мнение профессионалов, но и общественное мнение. Поэтому фонд постоянно проводит анкетирование, опросы, например в очередях. Гражданам не нужно бояться давать свои телефоны во время таких опросов. Номера спрашивают, чтобы в дальнейшем решить проблему, о которой рассказал пациент. Допустим, изменить расписание работы поликлиники или отдельных кабинетов.
– Юлия Станиславовна, если брать принцип кнута и пряника, то все, что вы сегодня рассказали, для здравоохранения скорее – кнут. А меры поощрения, то бишь – пряники, имеются?
– Финансовые инструменты для мотивации лечебных учреждений тоже есть. Главный из них – достойные тарифы на медицинскую помощь, которые регулярно пересматриваются в сторону увеличения. Самой дорогой является высокотехнологичная медицинская помощь. В регионе ее оказывают 11 лечебных учреждений по 145 методикам. Фонд оплачивает от 40 тысяч за пролеченный случай в офтальмологии до 300 тысяч руб­лей за выхаживание младенцев с крайне низкой массой тела. За девять месяцев этого года пролечено уже 1440 пациентов на 265 миллионов рублей. Безусловно, наши больницы заинтересованы в развитии у себя высокотехнологичных методов лечения, тем более что деньги поступают немалые и без задержек. И хотя на территории области нет ни одной федеральной клиники, в значительной части случаев наши больные получают такую помощь, не выезжая в столицы.
– А много ли средств предоставляет Фонд ОМС Тульской области страховым компаниям на ведение дел? Это ведь наши деньги, налогоплательщиков…
– Согласно закону сумма должна не превышать одного-двух процентов средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. В 2015 году норматив составляет 1,17 процента, в 2016-м будет еще снижен. Уверена, это никак не отразится на качестве и количестве их работы.