Предупрежден – значит защищен. Кому помогут страховые представители третьего уровня

Анна РОМАНОВА

Помощь пациенту на всех этапах лечения остается главной задачей страховой медицины.

Что нового появилось в работе территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций в связи с появлением страховых представителей третьего уровня, кем они, по сути, являются, какие функции выполняют и чем полезны для пациента, рассказывает руководитель одной из ведущих в России страховых медицинских организаций «РГС-Медицина», член медицинского совета Всероссийского союза страховщиков Надежда ГРИШИНА.

– Надежда Ивановна, прежде всего поясните, кто такие страховые представители третьего уровня, каковы их функции?
– Страховым представителем третьего уровня является специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи. Он работает непосредственно со сложными, требующими вмешательства по организации медицинской помощи обращениями застрахованных лиц, включая непосредственную организацию медпомощи и организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
– В чем отличие данной работы от той, что ранее проводилась врачами-экспертами страховых компаний?
– Отличие значительное. Страховой представитель третьего уровня участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, в случае необходимости организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент нахождения пациента в стационаре, контролирует соблюдение прав пациента, доступность и соответствие медицинской помощи программам государственных гарантий.
Таким образом, страховой представитель третьего уровня позволяет решать задачи по восстановлению нарушаемого права застрахованного лица непосредственно в процессе оказания медицинской помощи, что в полной мере отвечает принципу пациенториентированности.
– Каким образом он осуществляет такие оперативные действия?
– В первую очередь – путем взаимодействия с должностными лицами медицинской организации: заведующими отделениями, заместителями главного врача, главным врачом. Страховые представители второго и третьего уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан, имеют право обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций. Подчеркну: такие полномочия страхового представителя третьего уровня сегодня являются одной из основных составляющих процесса управления качеством медицинской помощи.
– Страховые представители третьего уровня как-то задействованы в одном из важных сегодня направлений – профилактической медицине?
– Их функции в данном направлении очень обширны. Целью работы страхового представителя третьего уровня является осуществление индивидуального информирования граждан о необходимости своевременно обращаться в медицинские организации, чтобы предотвратить ухудшение состояния здоровья и соблюсти необходимый лечебный процесс, в том числе по итогам проведенной ранее диспансеризации.
– Какие квалификационные требования предъявляются к данной категории работников?
– Это могут быть две категории штатных экспертов страховой медицинской организации: штатный врач-эксперт с сертификатом по специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения» или штатный врач-эксперт с сертификатом по клинической специальности, отличной от специальности «Общественное здоровье и организация здравоохранения».
– Проект по страховым представителям третьего уровня стартовал с начала 2018 года. Каковы первые выводы?
– Эта модель развивается по двум направлениям, соответствующим условиям оказания медицинской помощи: в амбулаторных условиях и в стационарных. При этом конкретные действия страхового представителя зависят от заболевания пациента, которого он сопровождает. А вот перечень заболеваний, на который страховым представителям необходимо обратить внимание в первую очередь, должен быть определен на территории субъекта РФ с учетом актуальности проблемы на основании статистических показателей уровня заболеваемости, смертности и других показателей.
– Расскажите подробнее о данных моделях.
– Предотвращение ухудшения состояния здоровья на амбулаторном этапе – это реализация права пациента по результатам проведенной диспансеризации на получение медицинской помощи надлежащего качества, радикально меняющей его индивидуальный риск смерти. Например, при сердечно-сосудистых заболеваниях (атеросклероз, ИБС, АГ, ХСН), выявленных по итогам диспансеризации, к такой медицинской помощи может быть отнесено своевременное проведение стентирования коронарных, сонных артерий, аорто-коронарного шунтирования (АКШ), каротидной эндартероэктомии и т. д.).
При этом страховым представителем третьего уровня осуществляется контроль направления на второй этап по результатам прохождения первого этапа, контроль полноты объема и правильности выбора мероприятий второго этапа диспансеризации, контроль диспансерного наблюдения застрахованных лиц с группами здоровья III-а и III-б по заболеваниям, имеющим высокую вероятность летального исхода и формирующим лидирующие позиции в смертности населения РФ, и т. д.
По лицам, выписанным из стационара с диагнозами заболеваний, занимающих лидирующие позиции в структуре смертности населения (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, онкологические заболевания), осуществляется контроль постановки на диспансерное наблюдение, оценка объема и качества дальнейшего динамического наблюдения таких пациентов.
Также рассматриваются случаи частых повторных вызовов скорой медицинской помощи по одному и тому же заболеванию в течение определенного короткого периода времени и проводятся тематические экспертизы как по случаям вызовов скорой медицинской помощи, так и по случаям амбулаторного наблюдения таких пациентов и т. д.
При этом страховой представитель контролирует правильность определения медицинской организацией риска развития фатальных осложнений заболеваний у пациента – например, при расчете суммарного сердечно-сосудистого риска осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а также направления пациента на консультации к специалистам – носителям методов радикального лечения (сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, эндоваскулярная диагностика и лечение).
По результатам проведенных исследований и лечения осуществляется мониторинг результата перевода больного из группы высокого риска фатальных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний в группу низкого риска после выполнения инвазивных вмешательств, контроль ведения диспансерного наблюдения после выполнения инвазивных вмешательств.
С целью формирования и повышения приверженности лечению возможно взаимодействие с медорганизацией (график приема консультантами) в целях информирования гражданина о согласованной с медицинской организацией дате визита гражданина к лечащему врачу или консультанту – нейрохирургу, кардиохирургу, эндокринологу, в МРТ-кабинет, КТ-кабинет, УЗИ-кабинет.
– Какова вторая модель по стационарной помощи?
– Для пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) данная задача решается в региональном сосудистом центре, где оказываются основные объемы специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи по ОКС и ОНМК, являющимися первостепенной причиной смерти.
Для пациентов с онкологией – информационное сопровождение и экспертная деятельность в онкодиспансере с целью профилактики нарушения прав пациента на своевременную госпитализацию, предусмотренную порядком оказания онкологической помощи, в том числе: соблюдения права на сроки цикловой химиотерапии и таргетной терапии; госпитализацию в установленный Минздравом России срок – 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза новообразования и/или 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования, соблюдение срока выполнения патолого-анатомических исследований (верификация), 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала.
– Ранее вы упоминали о формировании приверженности пациентов лечению. Каким образом страховой представитель нового формата это осуществляет?
– Это вторая важная цель деятельности страхового представителя третьего уровня. Приверженность пациента лечению во многом формируется при демонстрации заботы и внимания к нему со стороны врача. Если пациент увидит такую заботу, а не равнодушие и невнимательность, то у него формируется повышение мотива к лечению и посещения медорганизации. Обращение страхового представителя напрямую к пациенту с убедительной просьбой пройти 2-й этап диспансеризации или посетить поликлинику в установленное время на динамическое наблюдение в связи с хроническим заболеванием будет положительно восприниматься пациентом как демонстрация внимания к нему со стороны лечащего врача.
Формирование приверженности лечению – важнейшая функция страхового представителя третьего уровня, заключающаяся в разъяснении застрахованному лицу по результатам оказанной ему медпомощи обоснованности и необходимости приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на хирургическое лечение по поводу стенозов коронарных и сонных артерий, замены суставов, соблюдения принципов здорового образа жизни.
Реализация этой задачи страховым представителем третьего уровня неотрывно связана с подтверждением высокого профессионального уровня правильно работающего лечащего врача и фактически представляет собой меру по повышению авторитета лечащего врача и медицинской организации. Но при этом страховой представитель заинтересован исключительно в том, чтобы застрахованный пациент получил медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества.

__________________________________

Николай Дронов, председатель исполнительного комитета МОД «Движение против рака»:
– Институт страховых представителей – это хороший инструмент в системе ОМС, который позволяет пациенту реализовать свое право на получение качественной и доступной медицинской помощи. Этим инструментом очень важно научиться пользоваться, сегодня система ОМС предоставляет много возможностей для пациента, и о своих правах на их бесплатное получение люди должны знать.

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов:
– Если в рамках работы страховых представителей первого и второго уровня мы можем говорить в первую очередь об информировании пациентов об их возможностях в системе ОМС, разрешении вопросов при обращении на горячие линии страховых компаний, то с началом работы страховых представителей третьего уровня мы переходим уже на более детальное, практически персонифицированное сопровождение пациента. Мы с большим интересом и надеждой наблюдаем за развитием института страховых представителей, надеемся, что его работа окажется эффективной и результативной для всех.

Роза Чемерис, депутат Думы г. Владивосток, председатель комитета по местному самоуправлению, правопорядку и законности:
– Очень часто мы обращаемся за медицинской помощью, когда уже больны. Получив звонок от представителя страховой компании с приглашением пройти диспансеризацию, из интереса решила пойти в поликлинику. За неполный день я узнала о своем здоровье многое – начиная от результатов анализов до рекомендаций по рациональному питанию и профилактике болезней. Друзья, пожалуйста, помните: у нас у всех есть возможность пройти диспансеризацию бесплатно по полису ОМС. На ум приходит фраза: информирован – вооружен, вооружен – защищен.