Маска боли

 Екатерина ГАРБУЗОВА
 Елена КУЗНЕЦОВА,
Геннадий ПОЛЯКОВ

Маска боли – особая застывшая гримаса, по которой специально обученный человек сразу скажет, что пациент страдает. Даже если он сам не может или не хочет в этом признаться…

В паллиативной (симптоматической) медицине работа с хроническим болевым синдромом должна во многом зависеть от наличия или отсутствия такой маски – ведь пациент на последней стадии рака далеко не всегда сохраняет критичность. То есть наркотики могут и обязаны быть назначены даже в том случае, если человек не плачет и не стонет. На деле же они зачастую не назначаются, когда он уже рычит от боли…
Проблема перекосов в медицинском использовании наркотических средств стоит в России не ребром, а грудной клеткой. Время от времени общественное сознание разрывает история об очередном страдальце, который, не выдержав мучений, выпрыгнул в окно или влез в петлю.
После трагедии, как правило, говорят о том, что систему снабжения онкологических больных обезболивающими препаратами надо срочно менять. Но потом несчастного обвиняют в психической нестабильности, которая проявлялась-де еще до заболевания. И благие намерения что-то исправить сходят на нет.
По всей вероятности, если бы не громкий скандал после само­убийства психически безусловно здорового контр-адмирала Вячеслава Апанасенко, многие из нас имели бы шанс дожить до своего рака и остаться один на один с болью… Но адмирал не оставил разночтений в причинах своего поступка: в посмертной записке он сказал, как отрезал: «…в связи с отсутствием обезболивающих препаратов я вынужден уйти из жизни…»
После этого Генпрокуратура РФ за несколько месяцев выявила более 8 тысяч нарушений оборота лекарственных средств. Главный вывод, который сделал по итогам проверок генеральный прокурор Юрий Чайка, причиной страдания больных без лекарств «является искусственное занижение реальной потребности в них».
На это уже нельзя было не отреагировать. 31 декабря президент Путин подписал Федеральный закон о внесении изменений в предыдущую редакцию Закона «О наркотических средствах и психотропных веществах», который несколько упрощает порядок получения таких веществ в медицинских целях. Новый закон начнет действовать с 30 июня, так что еще полгода лучше не болеть…
В настоящем материале в преддверии Всемирного дня борьбы против рака, который будет 4 февраля, мы постараемся разобраться, как же действует система снабжения обезболивающими препаратами больных с хроническим болевым синдромом и почему она иногда сбоит.

Одиночество
хуже рака
Начнем с рассказа нашей читательницы Ольги Л., у которой отец недавно умер от онкологического заболевания.
«…Когда у папы начались боли, врач-онколог написала рекомендации для участкового терапевта: «назначить наркотические анальгетики – промедол, омнопон, морфин». Участкового у нас уже давно нет, каждый раз по вызову приходит другой врач. Рекомендации онколога эти одноразовые доктора не то чтобы приняли в штыки, но всячески стали убеждать и меня, и папу, что можно обойтись трамалом, который выписывается не по розовому рецепту: не так строго учитывается. У вас, говорят мне, своего врача нет, а с наркотиками знаете, какая волокита, кто вам согласится эту работу делать, когда ее и так полно… Я здесь опускаю подробности о том, что по льготным рецептам нам практически никогда ничего не давали, это другой вопрос. Но смысл в назначении трамала был только для врачей – чтобы они не изнуряли себя лишней отчетностью. Больному препарат не помогал – совсем…
У папы была такая форма рака, при которой поражаются кости, а костная боль, как я узнала потом, когда он был уже на морфине, плохо снимается даже этим «королем наркотиков». Больше месяца папу держали на трамале, понуждая меня постоянно повышать дозу, чтобы я не заводила речей о более сильных анальгетиках. Боль все усиливалась, он перестал спать по ночам, лицо было постоянно искажено гримасой, в которой читалось страдание. Скоро папа перестал не только ходить до кухни, но даже садиться в кровати: любое движение превращалось в муку.
В конце концов я была вынуждена обратиться к заведующей терапевтическим отделением поликлиники. Она тоже долго уговаривала меня не переводить отца на наркотики, и аргументация была уж совсем странной: он же у вас потом наркоманом станет! Когда – потом?
После длительных препирательств она все-таки велела одному из докторов «прикрепить больного» и назначить промедол. Начались мои бесконечные бдения у врачебного кабинета.
Промедол приходилось колоть четыре раза в день, выписывали только двадцать ампул, так что из каждых пяти дней два дня я тратила на добычу этого препарата. Сначала положено вызвать врача, который приходит как сможет, сиди и жди. Врач должен сделать запись в карте, что больной все еще нуждается в обезболивании (как будто в четвертой стадии может быть иначе!). Назавтра я шла в поликлинику за тем самым розовым рецептом, он подписывается, проверяется несколькими специалистами. На все ожидания и перепроверки стабильно уходило 4–5 часов, после чего я еще ехала в единственную в Туле аптеку в Криволучье, которая отпускает наркотики. Учитывая, что я работала и одна ухаживала за отцом, это было сущим издевательством. Но самое главное: тебе ни за что не выпишут новый рецепт, пока ты не сдашь в поликлинику все ампулы из-под наркотического препарата. Из-за этого больной неминуемо оказывается на какое-то время вообще без обезболивающих. Смотреть в папины страдающие глаза и не помочь было для меня настоящей пыткой!
Болевой синдром нарастал, и однажды его пришлось перевести на морфин. Я получила 20 ампул препарата, но использовать успела только четыре: папу положили в больницу из-за подозрения на пневмонию. Вопреки тому, что промедол уже не снимал боль, в стационаре его все равно держали на этом слабом наркотике: в терапевтических отделениях не бывает морфина. Я предлагала взять мой, но мне отвечали: не имеем права работать таким наркотиком. Но даже почти бесполезный промедол в больнице делали «по требованию», то есть когда отец уже плакал от боли. Меня это просто поражало: и морфин имелся, и промедол можно было сделать так, чтобы предупредить мучения. Но установленный порядок не оставлял никакой надежды на эффективную помощь…
Потом папа умер, справку о смерти я получила в больнице.
Вскоре после похорон мне стали звонить из участковой поликлиники с требованием сдать оставшийся морфин и пустые ампулы. Дело в том, что, когда больному назначаются наркотические препараты, родственников в письменной форме предупреждают, что справка о смерти не будет выдана до тех пор, пока не принесешь в поликлинику все ампулы до единой. А в данном случае этот мощный рычаг управления мной был потерян.
Я была согласна вернуть ампулы, но мне хотелось кому-то отдать оставшийся морфин. Ведь столько больных нуждаются в нем так же остро, как нуждался мой бедный папа! Однако в поликлинике отказались передать морфин кому-то из больных, велели пустые ампулы принести им, а целые – в стационар, там они будут уничтожены. «Как – уничтожены?» – опешила я. Согласно инструкции.
В аптеке, где я покупала этот препарат, мне сказали, что они его обратно не возьмут, хоть я предлагала взять даром. И даже в областном онкодиспансере ответили, что не примут морфин от частного лица – не положено…
Из поликлиники мне снова позвонили и предупредили, что если не сдам ампулы в кратчайший срок, то у меня будут проблемы с наркоконтролем. Тогда я вскрыла все 16 ампул и вытрясла морфин в раковину.
Думаю, одиночество хуже рака. У папы была я, я занималась этой унизительной и далеко не всегда результативной добычей обез­боливающих средств. Но если человек один и он уже ничего не может, что ему остается, кроме пули?..»

Наркотики проблемы
не решают
Врач кабинета боли областного онкологического диспансера Владимир Семин подтвердил, что паллиативная помощь онкологическим больным в последней стадии рака действительно делегирована терапевтической службе участковых поликлиник. И врачи, вероятно, не слишком любят назначать наркотические препараты, поскольку именно они, а не больной, несут уголовную ответственность за выданную партию…
Хотя до 90 процентов больных в 3–4-й стадии рака требуют обез­боливающей терапии, только одними наркотиками их проблемы не решишь.
– Я провожу многокомпонентное обезболивание несколькими препаратами, которые дополняют друг друга, – говорит Владимир Евгеньевич. – Плюс к наркотикам это могут быть противосудорожные препараты, нейролептики, нестероидные противовоспалительные средства. Только при таком подходе больному действительно можно помочь. Стараюсь не отказывать никому, но обслужить всех невозможно: на учете в области 35 тысяч онкологических больных. Поэтому совершенствовать работу терапевтической службы действительно нужно. Я проводил видеоконференции с терапевтами областной больницы № 2 и горбольницы № 11, надеюсь, хоть там теперь подходят к проблеме боли правильно.
На кабинет боли облонкодиспансера возложено методическое руководство в данных вопросах. Семину постоянно звонят из разных ЛПУ, уточняя вопросы паллиативной помощи больным. Он точно знает: если главный врач лечебного учреждения заинтересован в пациентах, то и морфин в терапию в порядке исключения затребуют, и даже дюрогезики – еще более сильные обезболивающие применят. Как это практикуют в тульской горбольнице № 2 или в Алексинской ЦРБ.
Конечно, амбулаторные условия далеко не для всех случаев, паллиативную помощь можно получить в специализированном отделении горбольницы № 3 или в Ломинцевском хосписе.
– Когда я говорю, что нужно назначить наркотики, и пациент и его близкие меняются в лице. Они воспринимают это как начало конца, – говорит доктор Семин. – В то время как бояться надо именно боли, а не наркотиков и сопутствующих препаратов. Четвертая стадия рака сопровождается мощнейшей специфической интоксикацией. Комплекс боли и интоксикации может сломать психику человека, именно тогда у некоторых возникают мысли о суициде. Родственники должны ставить перед собой две задачи: помочь больному и сохранить себя. Когда весь уход падает на одного члена семьи, когда он неделями не спит, еще неизвестно, кому хуже. В таком случае хосписная помощь представляется единственным выходом.
По мнению Семина, федеральное законодательство об использовании наркотических средств в медицинских целях надо было менять уже давно. В городе так или иначе решать вопросы еще можно, в деревне – почти что нет. Недаром после вступления нового закона в силу наряду с аптечными организациями право отпуска таких препаратов получат медицинские организации или их обособленные подразделения, расположенные в сельских населенных пунктах. Увеличен также срок действия рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты с 5 до 15 дней, упрощен порядок выписки новых рецептов и контроль за назначением наркотиков.

Заболеваемость будет расти
Главной причиной роста онкологической заболеваемости во всем мире считается нерациональное питание. Мы едим слишком много, предпочитаем животные жиры и продукты с избыточной калорийностью. Немалую роль играет загрязнение окружающей среды, курение, малоподвижный образ жизни. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует, что к 2030 году заболеваемость раком увеличится в полтора раза.
– На рост заболеваемости мы практически никак влиять не можем, для этого надо изменить современную цивилизацию в целом. Но смертность от рака в развитых странах снижается – за счет скрининговых обследований и ранней диагностики. Такие же задачи стоят и перед Россией, перед Тульской областью, – говорит главный врач областного онкологического диспансера Дмитрий Истомин.
Этой благой цели служит диспансеризация, открытие первичных онкологических кабинетов и кабинетов медицинской профилактики. В нашем регионе сегодня работают 23 онкологических кабинета, а по плану их будет 32 – вопрос упирается в кадры. А вот кабинеты или даже отделения медицинской профилактики действуют уже во всех ЛПУ.
В результате в 2013 году в Тульской области смертность от онкологических заболеваний снизилась на три процента, 2014-м – еще приблизительно на четыре. С ранней диагностикой тоже есть подвижки: в 2010-м 38 процентов опухолей было выявлено на ранних стадиях, в прошлом – около 48 процентов. Но от среднероссийских показателей (51 процент) мы все равно отстаем. Наши люди не слишком любят посещать те же смотровые кабинеты поликлиник, хотя раки видимых локализаций могут быть обнаружены на ранних стадиях именно там.
Онкодиспансер оснащен достаточно хорошо, недавно установлен иммуногистостейнер для точного исследования опухолей молочной железы. Практикуются новые формы работы, в частности, раз в месяц специалисты диспансера ведут прием больных в районах области.
Дмитрий Истомин уверен, что абсолютное большинство пациентов получает необходимую противоболевую терапию и для снабжения наркотическими препаратами препятствий нет.